Referat från i onsdags

I veckan pratade jag på seminarium i riksdagen om vinst i välfärden, och mer specifikt den roll som idéburna/icke-vinstutdelande aktörer kan spela. Någon bad om ett referat – här kommer det. (Se bilder här.)

Man kan diskutera vinstuttag i välfärden utifrån minst två perspektiv – dels ett moralisk-kritiskt sådant, dels ett pragmatiskt sådant. Jag tänker här välja den senare linjen. Även om man bortser från det den förstnämnda problematiken – för att ta ett exempel: att offentliga medel hamnar i skatteparadis – så finns det mer vardagliga skäl till att vi behöver diskutera icke-vinstutdelande former. Min poäng är nämligen att privatiseringen inte levererat det den ursprungligen utlovade. Denna poäng kan dras längre – kan man till och med lägga fram en hypotes kring att icke-vinstutdelande former är de enda som på lång sikt kan främja en mångfald bland utförare, och autonomi för de som kan verksamheten bäst? I det senare fallet menar jag alltså de sjuksköterskor, läkare och lärare vars egenmakt alltmer kringskurits av diverse övervakning och redovisning.

Resonemanget går som följer: Först något om privatiseringars mål och utfall, om ”privatisera-och-reglera”-modellens brister, och om det som jag tidigare kallat ”krisen i styrningsfrågan”. (Här lånar jag från Den barmhärtiga entreprenören från 2003, som ju tittar på den brittiska erfarenheten.) Därefter något om de innovationer i bolagsformer som brittiska PICs och CICs, samt amerikanska L3Cs – detta som ett sätt att peka på att icke-vinstutdelning funkar alldeles utmärkt utomlands, i länder som knappast kan sägas vara särskilt vänster eller socialistiska. Till sist diskuteras det som jag ser vara utmaningen idag, om vi nu skall vara pragmatiska: Hur kommer vi ur en nedåtgående spiral av alltmer ingående övervakning av utförare, och hur skapar vi organisationer som ger mer autonomi åt dessa utförare?

I Den barmhärtiga entreprenören finns en slags utvärdering av brittiska privatiseringserfarenheten. Den är, i sin tur, baserad på John Kay, som i början av 00-talet pekade på en del intressanta misslyckanden. För det första lyfte han fram att ja – privatiseringarna sammanföll med viss effektivisering, men att detta inte betyder att introduktionen av vinstintresset skapade dessa effekter. Snarare är det så att effektiviseringarna uppstod innan de tidigare statliga bolagen överfördes till statlig regi. Detta för att man släppte på regleringarna något, för att göra bolagen attraktiva för finansmarknaden.

Den stora frågan här rör autonomi. De effektiviseringar som uppstod uppkom främst då de personer som har bäst kännedom om verksamheten tillåts styra den – fatta vardagliga beslut osv. Ju mindre verksamheten styrs uppifrån (från politiker i Whitehall), desto bättre möjligheter för professionerna att göra ett bra jobb. Kay pratar här som ekonom, men sedan dess (efter Den barmhärtiga entreprenören) har även statsvetaren David Marquand skrivit om ett närliggande tema – se hans The Decline of the Public. För Marquand är det just toppstyrningen – all fokusering på ”targets” – som var Nya Labours främsta misslyckande. Detta har urholkat ”the public”; yrken som lärare och läkare är ytterst baserade på en public-service-etik, och det är denna som kringskärs då man söker skapa kontraktuella relationer mellan stat och vinstutdelande utförare.

Hur som helst; privatiseringen utlovade mer autonomi åt utförare – verksamheterna skulle bli fria från statlig överrock – men denna förhoppning kom aldrig att materialiseras. Varför? Här är fallet tågtrafiken ett belysande exempel. Statliga bolaget British Rail privatiseras, blir Railtrack, som börjar göra rejäla vinster – inte minst för att man gör sig av med två tredjedelar av arbetskraften. I detta läge uppstår en rad olyckor, och allmänheten börjar undra hur det hela hänger samman. Borde inte Railtrack investera i rälsen istället för att dela ut vinsten till ägarna? (Notera parallellen till Carema-diskussionen.) I slutändan tvingas Labour-regeringen omvandla Railtrack till icke-vinstutdelande Network Rail. Kan man här se att vinstutdelningen saknar offentlig legitimitet?

I efterspelet till dispyterna om privatseringen började det talas om att man måste skilja på enkla och komplicerade tjänster. Det är enkelt att upphandla byggandet av en bit väg. Upphandlaren har en god bild av prisnivåer i byggprocessen, och det är lätt att upprätta enkla och entydiga kontrakt kring vad som förväntas av utföraren. I dessa fall kan den ”marknaden” fungera bättre, än i fallet komplicerade tjänster – som exempelvis upphandling av nio kommande års vårdtjänster. Här finns det en så kallad informationsassymmetri mellan köpare och säljare. (Säljaren vet mer om den verksamhet/transaktion som diskuteras.) Det finns också en överhängande risk för att kontraktet mellan köpare och säljare blir ”inkomplett” – det finns oklarheter i kontraktet. (Exempelvis kan man inte förutse alla eventualiteter som kan uppstå under de närmaste nio årens vårdefterfrågan.) I bägge fall blir den kontraktuella situationen något som ger säljaren ett övertag.

Av detta skäl är den klassiska ”privatisera-och-reglera”-modellen mest lämplig för enkla tjänster. När det gäller mer komplicerade tjänster finns det bara ett sätt för det offenliga att svara – att skapa mer ingående kontrakt, att skapa mer övervakning av verksamheten. Det är detta vi hör när mittfårepartierna i Sverige idag talar om att ”vi måste ställa skarpare kvalitetskrav”. Detta utlöser en spiral av hårdare reglering och övervakning – vilket innebär att man mist den autonomi åt utförare som man sökte efter från första början. Man graviterar alltså åt något man kan kalla ”frimarknadsstalinism” – ett litet antal vinstutdelande privata utförare, centralistiskt övervakade från staten/landstinget. Notera att vi talar om en dubbel centralisering av makt – dels till de få bolag som orkar buda i dessa upphandligar, dels till den reglerande/övervakande upphandlaren. Själva upphandlingen blir i sig en stor och byråkratisk process – notera att administrationen för upphandlingen av vård till St Görans Sjukhus kostade 65 miljoner kronor. Resultatet: Samma bolag som tidigare – Capio – får fortsätta driva verksamheten…

Här kan vi skönja en tendens: Kan det vara så att det traditionella vinstutdelande bolaget underminerar möjligheten att skapa autonomi åt professionerna hos utförarna? Har vi verkligen hittat rätt organisationsform för att ge läkare och lärare möjlighet att göra sitt jobb – och inte bara redovisa?

Det var alltså i kontexten av en sådan diskussion som britterna började diskutera icke-vinstutdelande strukturer. Dessa kom att kallas dels Public Interest Companies (storskaliga organisationer som Network Rail), dels Community Interest Companies (småskaliga organisationer). Så kallade ”CICs” utgjorde delvis inspiration till det svenska SVB, men är långt mer utvecklade. Förutom begränsad vinstutdelning finns det även egenskaper som ”asset lock” (tillgångar kan inte överföras till traditionellt vinstutdelande regi), och det som kallas community interest test: För att starta en verksamhet i denna regi måste du visa på samhällsnyttan i verksamheten, och detta överses av en särskild regleringsinstans. Vidare fanns det särskilt öronmärkt lånefinansiering till dessa organisationer, fonden Futurebuilders. I mars 2012 fanns det 6391 sådana bolag verksamma.

I USA finns L3C-formen, som först introducerades 2008 i delstaten Vermont. Denna form har skräddarsytts för att så kallade ”program-related investments” (avdragsgilla bidrag som normalt går till charities) kan användas som riskkapital för dessa icke-vinstutdelande bolag.

I anslutning till dessa nya former kan det vara värt att svara på ett par invändningar. Exempelvis har Dagens Nyheters ledarsida uttryckt misstro mot att någon vill investera i dessa bolag. I fallet CIC ser vi ju först och främst att det går att låna ut till dessa bolag precis som för övriga bolag – det är viktigt att skilja på riskkapital och främmande kapital. I fallet L3C ser vi att sådana bolag också kan bli föremål för så kallad venture philantropy.

En annan fråga som ställts är huruvida diskussionen om dessa former har att göra med att det som kallats ”vänsterforskare” vill kapa diskussionen om socialt entreprenörskap. Detta är en högst provinsiell invändning: I den anglo-amerikanska forskardiskussionen om ”social entrepreneurship” är dessa former ständigt närvarande. Det är olyckligt att vi i Sverige inte lyckats få diskussionen att handla om faktiska innovationer i formerna för företagandet.

Detta kanske håller på att ändras, dock. Zarembas artikelserie har ju lyft frågan om glidningen mot mer övervakning och redovisning inom vården. Själv har jag nyss skrivit om ett exempel på en icke-vinstutdelande vårdcentral, där läkare och verksamhetsledare pekar på det ironiska i att marknadifieringen av vården innebär alltmer övervakning. I Jörn, där denna vårdcentral ligger, fick jag känslan av att vi står inför ett val. Å ena sidan har vi den centralstyrda och -övervakade vård i vilket landstinget flyter samman med vårdjättarna, å andra sidan någon slags republikansk lösning där utförarenheterna ges mer autonomi. Det senare förutsätter icke-vinstutdelning – först då kan vi släppa på tyglarna. Det är frestande att här jämföra med den relation mellan korporationer och associationer som Erik Gustaf Geijer skrev om.

Så, i slutändan är det detta som det handlar om: Hur skapa organisationsformer där det som Marquand kallar ”offenliga” professioner ges mer handlingsutrymme?

2 tankar kring ”Referat från i onsdags

  1. Thomas Svensson

    Tack, Kalle. Dina envisa försök att bryta mot politikens oskrivna destruktiva regler är viktiga. Jag tänker på att man nästan aldrig ser ett politiskt förslag som inte syftar till att främja en ideologi eller en partisympati.

    Din insats strävar istället efter att lösa ett samhälleligt problem med ett konstruktivt förslag och inbjuder alla ideologier och partier att pröva konceptet. Om det lyckas har samhället blivit en smula bättre, om det misslyckas har ingen ideologi eller något parti blivit misskrediterat. Vi har bara fått erfarenheter för att finna nya och än bättre förslag.

  2. Kalle P Inläggsförfattare

    Hej Thomas – roligt att du tycker så! Ja, jag känner just här att det finns nya möjligheter och öppningar som faktiskt inte diskuteras. Detta är dels en fråga om ideologi – de främsta krafterna i svensk politisk diskussion verkar tjäna på att ovanstående inte diskuteras; verkar tjäna på en onyanserad diskussion.

    Sedan finns det såklart en massa teknikaliteter i ovanstående som gör det krångligt… samtidigt tycker jag att folk som borde vara mer pålästa envisas med att dumma ned debatten. Nu senast i SVTs Agenda likställde berättarrösten/journalisten ”privat vård” med ”vinstutdelande vård”. Då spelar man ju rakt in i båda sidors partilinje – framförallt den partilinje som den vinstutdelande vårdens företrädare hela tiden hamrar in. (Typ ”alternativet till att vi får ta ut så mycket vinst vi vill är statssocialism”.)

Kommentarer inaktiverade.