Tue 16 Jun 2009
Upplagt för debatt om de mentala ekologierna?
av Kalle P om 99-tänk: Katedraler / basarer, Sverige, Latour / Callon, Psyko“Hur vi mår”-politiken är på agendan. Den får oss att ställa frågor om vantrivsel i kulturen - och om patentindustriernas makt över våra sinnen.
Som jag skrivit om tidigare har Félix Guattari lärt oss att vi inte bara skall bry oss om de ekologier som vi finner ute i “naturen”; även de samhälleliga och mentala ekologierna måste hållas levbara. Just de mentala ekologierna är tyvärr rätt eftersatta - det är sällan vi hör dessa diskuteras i policykretsar. Notera exempelvis hur Anna Odells fejkade psykos inte alls ledde till någon debatt kring “hur vi mår”-politiken - det bidde en diskussion om konstens villkor.
Igår gjorde dock Alexander Bard och Jan Söderqvist ett lovvärt försök att lyfta frågan om hur samtiden får oss att vantrivas i kulturen. Förändringar i de samhälleliga och mentala ekologierna är sammanflätade; frågan “vem skall jag vara nu?” har blivit alltmer trängande. Detta, menar de, märks i anströmningen av människor till psykakuterna.
Lyckligt nog kommer de ned på de mer praktiska aspekterna av “hur vi mår”-politiken. I en viktig passage skriver de att
den moderna psykoanalysen ser kopplingen mellan en föränderlig omvärld och behovet av en föränderlig självbild hos dagens nätokrater. Men dessa framsteg dränks i pladdret kring tv-vänliga pseudofenomen och besattheten av snabba, tillfälliga lösningar som den extremt hajpade KBT-terapiflugan.
Här tror jag att Bard och Söderqvist är spot on:
- För det första borde det nu finnas stort utrymme för att bygga en förståelse för en ny tid, utifrån psykoanalytiska klassiker. (Som jag tjatat om länge; vill gärna förstå mer om vilket subjekt som uppstår i panspektriska övervakningskonstellationer.)
- För det andra finns det ju, som redan konstaterats, ett problem i att vi alltför sällan lyfter blicken (inte bara från “tv-vänliga pseudofenomen”) för att ställa den politiska “hur vi mår”-frågan.
- För det tredje har vi ännu inte sett en bred diskussion kring Kognitiv BeteendeTerapi - mer specifikt kring varför denna är så hajpad.
Innan jag går vidare med den tredje punkten vill jag slå fast att jag - som icke-psykolog - bör och skall tassa försiktigt i dessa marker. Låt oss inledningsvis slå fast att olika behandlingsformer är bra för olika ändamål - och som överallt annars är mångfald att föredra.
MEN: Ett problem i sammanhanget är att eventuell tidigare mångfald av behandlingsformer håller på att ersättas av enfald. Statens snabba övergång till att starkt stödja KBT lämnar - som debatterats i exempelvis Psykologtidningen (dessvärre en icke-online, icke-länkbar tidskrift) - mycket övrigt att önska. Staten tänker sig nämligen att lite vem som helst skall kunna bli terapeut genom en crash course i KBT.
Ett andra problem - relaterat till det föregående - beskrivs i artikeln av Bard och Söderqvist: Begäret efter quick fixes, tillsammans med önskan att spara pengar inom vården, och nämnda ointresse för “hur vi mår”-politiken skapar en obehaglig tendens i samhället. Vi undviker - på såväl individ- som samhällsnivå - att ställa svåra frågor kring vantrivseln i kulturen. Vi KBTar bort alla fobier, all smärta - men kanske även allt kritiskt tänkande. (Dessvärre verkar det som att lyckoforskare inom samhällsvetenskaperna börjat bidra till denna tendens.)
Ett tredje problem är det sätt på vilken de kunskapsfundamenten för KBT-hajpen kommit till, rent ontopolitiskt. (Här är jag, som Science & Technology Studies-intresserad sociolog, lite mer hemma.) I de passionerade debatterna kring KBT hör man inte sällan ordet “evidens”; man hävdar att KBT - till skillnad från andra terapiformer - är en “evidensbaserad” praktik, vars effektivitet bevisats i den ena rapporten efter den andra.
Vem som helst som läst någon form av vetenskapssociologi börjar ana oråd när denna “evidensfundamentalism” gör sig påmind. (Jämför med Per Magnus Johanssons artikel om “Evidensfundamentalist” i Gläntas Framtidsencykolopedi.) Som en god Latourian kan man ställa två frågor:
1. Genom vilken process av machiavelliska maktspel kom den rådande “vetenskapliga sanningen” om KBT till? (Hur påverkade kultur/samhälle vår bild av Naturen?)
2. Hur kom icke-mänskliga aktörer (som exempelvis kemiska substanser) att påverka maktspelen mellan människor? (Hur påverkade Naturen kulturen/samhället?)
Detta kan man läsa mer om i boken Pillret, skriven av DN-baserade vetenskapsjournalisten Ingrid Carlsson, tillgänglig som pocket. (Sommarlästips!) I denna får man följa hur läkemedelsindustrin finner en ny aktiv substans, och hur de genom lite trixande lyckas sammankoppla denna substans med depression. Detta leder i förlängningen till att vårdapparaten begåvas med nya processer kring depressionssymtom hos patienter - och att patentindustrin säljer en himla massa piller, sanktionerat av såväl Stat som Vetenskap.
I denna process av machiavelliska maktspel mellan läkemedelsbolag, läkare, forskare, sjukvårdsapparat, regleringsinstanser m.fl. råkar en viss “dark horse” bli central för processens utgång. Just det - de samtalsterapeuter som arbetar med KBT. I trixandet kring att koppla ihop substans-diagnos-behandling finner nämlingen patentindustrin att det är ont om psykologer som vill visa sitt stöd: Få är beredda att gå i god för att det är vetenskaplig Sanning att substans-diagnos-behandling-länken hänger samman. Den lilla skaran av KBTare - som händelsvis är för utskrivning av SSRI-piller - får då draghjälp av den tyngsta av tunga kunskapsindustrier.
Här ser vi alltså det som Latour kallar målöversättning (goal translation): Patentindustrin vill sälja piller, KBTarna vill att deras bild av psyket skall bli Sanning. Tillsammans bygger de en allians, och gemensamma mål, kring vissa sanningsanspråk kring substanser och depressioner. Det är alltså i denna process som vi ser en rörelse mot en viss typ av problemställning, en viss syn på “evidens” - och en viss syn på vantrivsel i kulturen. Precis som i alla de studier av Stora Vetenskapsmän som utförts av Latour et.al. bör vi fråga oss följande: Lever de som hänger upp sina Sanningsanspåk på den moderna vetenskapen alls upp till sina egna ideal om objektivitet och opartiskhet?
Missförstå mig inte här - jag är inte emot vetenskap. Jag är pragmatist, och tror att vi genom experiment kan bygga levbara ekologier av människor och icke-människor. Ju fler experiment, och ju öppnare experimentella processer, desto bättre. Som hackarna säger - “given enough eyeballs, all bugs are shallow”. Samtidigt skall vi inte ducka för de politiska aspekterna av dessa tekno-vetenskapliga processer. Det enda vi kan hoppas på är ett öppet experimenterande - och det är dessvärre allt svårare i en ekonomi där kunskapen kring sakers tillstånd hålls låst. Basarer som Linux är bättre än katedraler som Windows, eftersom de inte ger upphov till korrumperande makt. Samma tänkande bör appliceras på patentindustrin kring läkemedel, som varit central i skapandet av dagens IPR-regim. (Se Drahos and Braithwaite om läkemedelsindustrins skapande av “Information Feudalism”.)
Den olyckliga process med vilken sanningen om SSRI och KBT blivit till - den olyckliga process som skapat dagens institutioner kring “hur mår vi”-politiken - är alltså ett resultat av en sjuk samhällelig ekologi. “Hur mår vi”-politiken kastar oss rakt tillbaka till den politiska ekonomi som inte minst piratrörelsen börjat nosa på. Sluten kunskapsproduktion korrumperar - punkt. Det finns något sjukt i den samhälleliga ekologin, och denna sjukdom grundlades redan för hundra år sedan, då koncentrationen av ägandet av kunskap påbörjades. Denna katedralisering - denna maktkoncentration - blir som mest kuslig när det är vårt mentala välbefinnande som ligger i vågskålen.
June 16th, 2009 at 12:22 pm
Ja, processen kring vad som är sjukt och friskt, och hur det BLIR sjukt och friskt när vi människor pratar om det, är intressant.
Men exakt samma ifrågasättande bör ju rimligen kunna tillämpas på den syn som var rådande innan SSRI och KBT börjat tillämpas.
Hur såg den processen ut? Hur upprätthölls motståndet mot evidensbaserad psykiatrisk forskning? Hur kom de psykodynamiska förklaringsmodellerna att bli så dominerande?
Ifrågasättandet är inte fel, men jag saknar ett perspektiv i ditt inlägg, ett som jag också saknade i Edda Mangas GP-krönika om samma ämne, nämligen patienternas subjektiva upplevelser av sjukt och friskt.
De evidens som man bygger på när man påstår saker om effektiviteten hos SSRI och KBT är ju nämligen i väldigt hög grad baseade på patienternas egna uppfattningar om vad som hjälper och inte.
Dessa perspektiv, patienternas egna, saknas FULLSTÄNDIGT i ditt inlägg, och det bör leda till eftertanke.
Ansatsen att ifrågasätta dessa evidens blir därmed en ansats att ifrågasätta folks egna uppfattningar om deras egna psykiska mående. Som om någon annan än vi själva hade bättre tillgång till vår egen psykiatriska status.
Jovisst finns det en stor och intressant frågeställning kring hur vår uppfattning om normalitet och sjukt och friskt växelverkar med vår uppfattning av vårt eget psyke.
Den frågeställningen är i någon mening samhällelig. Men det direkta avgörandet huruvida en terapiform fungerar (antingen vi pratar piller och/eller prat), kan bara fällas av föremålet för behandlingen. Det får vi aldrig tumma på.
http://apelsineld.blogspot.com/2009/06/jag-vet-vilka-resultat-som-ar-goda-i.html
June 16th, 2009 at 1:17 pm
Intressant. Men för att inte drabbas av formatnihilism är det viktigt att se organisationsteoretisk kring de båda skolorna.
Om KBT jobbar med evidensbasering och meta-studier, drivna av kvantifiering och State-science, har detta en viss typ av öppenhet, som ju tolererar vissa former av hack. Problemet är ju snarast här, som i all beteendevetenskap, att begrepp och metoder blackboxas och faller så sakteliga under en slags aura av scientism.
När det gäller vissa yttringar av psykoanalysen lider dessa av en slags inlåsande av kunskap som liknar merkantilistisk feodalism, dvs att kunskapen ligger i förmågan att förhålla sig till och tolka psykiska fenomen. Denna kvalitativa kunskapsform lider snarare av humaniorans svarta lådor, vilka måste hackas ur ett annat perspektiv, nämligen det etiska.
Utmaningen ligger alltså i att finna en väg att öppna upp de båda kunskapsformerna, och göra dem tillgängliga, demokratiska, matters of concern. Detsamma gäller för de icke-människor, alltså de droger som är i klorna på läkemedelsföretagens IPR struggles.
Men har håller helt klart med dig i det att det inte finns någon razors edge för den sanna skolan. Något man kan luta sig mot är dock öppenhet i alla dess former.
Piratpartiet är troligtvis det parti som kommit närmast denna diskussion, och där det finns potential, precis som du nämner.
June 16th, 2009 at 1:36 pm
Hej Ola,
ja - absolut - hade tänkt att klämma in någon parentes om detta. Självklart kan även andra psykologiska perspektiv, när de hänvisar till Sanningar om Människans essens, agera som makthierarkier (eller “katedraler” på 99-språk). Exempelvis drar ju Deleuze och Guattaris (konstruktiva) kritik av psykoanalysen åt detta håll. Självklart är jag emot att någon enskild katedral gör anspråk på att ha sagt det sista ordet om någonting.
Och visst - som Foucault pekat på - Freud är en av de “diskursgrundare” som är svår att helt frångå i diskussionen om mänskliga psyken. Detta kan ju skapa problem - på samma sätt som att det är krångligt att alltid behöva förhålla sig till Marx, om man pratar politisk ekonomi.
Samtidigt är det väl så att Freud, om jag förstått det rätt, ville undvika att eftervärlden skulle läsa honom på ett slaviskt vis. (Och om jag förstår Guattari rätt så ville han ju understryka denna aspekt av Freuds tänkande.) Därför gör vi - precis som i läsningen av Marx - psykoanalysen mest rättvisa genom att inte göra den till en Vetenskap som gör anspråk på att ha sagt det sista ordet om Människans Natur.
Kort sagt: Vi skall ifrågasätta alla försök att utöva makt utifrån totalisering, essensialisering osv. - oavsett var de kommer från.
—
Om patienterna. Min poäng är först och främst att:
- de diagnoser med vilka vi klassificerar patienter, och
- de substanser som vi förser dem med,
inte utvecklas enligt den ideala process av objektiv vetenskap som många “evidensfundamentalister” hänvisar till. Patienterna är helt utlämnade till dessa processer, och förtjänar en bättre vetenskap än den de får.
Om effektivitet: Jag har förstått att det finns rapporter om att KBT är effektivt, även om jag inte sett någon refereras till i din bloggpost. Av debatten i Psykologtidningen att döma är det nog inte så enkelt att man kategoriskt kan konstatera att KBT “fungerar” och att psykoanalytiska/psykodynamiska perspektiv “inte hjälper”. Framförallt är det nog - som jag nämner - en fråga om olika terapier för olika ändamål. (För övrigt tror jag att den praktiserande yrkeskåren har en djupare förståelse av patienters välmåga än vi har…) Som sagt, det enda vi kan hoppas på är mångfald i perspektiven.
Sedan finns det ju här en fråga om samhällets utveckling. Jag såg på din blogg att du - som jag - verkar intresserad av teknologi. Gissar alltså att du känner till klassiker som Aldous Huxleys “Du sköna nya värld” och Philip K. Dicks “A scanner darkly” - ser du några paralleller med SSRI/KBT-diskussionen?
June 16th, 2009 at 1:42 pm
ChrisK: Ja, vi skrev liknande saker i våra kommentarer.
Hur som helst - här ser vi ytterligare ett område för C. Engström och piraterna att bygga på, nere i BXL.
June 16th, 2009 at 3:01 pm
Nej, jag ser ingen parallell till Du sköna nya värld (den andra har jag inte läst).
I den stund som katedralens makthavare börjar _monopolisera_ psykiatrin och driva den i en viss riktning, då har vi en situation som liknar Huxley (eller Edda Mangas krönika, som byggde på påståendet att det är precis detta som makthavarna gjort).
Men att SSRI och KBT är populärt har inte styrts från katedralen, utan från BASAREN. Det är det jag försöker säga.
“Build it and they will come”. Erfarenheterna av SSRI-preparat och av KBT-behandlingar för i synnerhet depressioner, ångestsjukdomar och fobier har spritts från mun till mun.
Budskapet “hjälp finns att få” innebär att det inte längre är så stigmatiserande att erkänna för sig själv och andra att det funnits ett problem till att börja med. Folk har, förutom att betala höga skatter, DESSUTOM betalat för terapier och psykofarmaka ur egen ficka. Ett bättre bevis för både problemets existens och lösning finns inte.
Det som händer nu är att även de offentliga resurserna börjar att kanaliseras på samma vägar som de privata: plötsligt ska även den som inte har råd kunna få tillgång till KBT.
Och visst, så fort det är gemensamma resurser inblandade så innebär det ett gemensamt ställningstagande. Om resurserna styrs till KBT-terapeuter så betyder det att de tas från andra terapeuter. Naturligtvis kan man i sammanhanget tala om ett värderingsskifte, men om man enbart talar om det i termer av offentlig makt över vårdbyråkratin, och ställer sig frågan: vems röst ska höras i katedralen? så missar man tjattret i basaren.
June 16th, 2009 at 3:03 pm
För “evidensbaserat” betyder inte att man kan mäta det med en apparat. I så fall hade det varit omöjligt att forska på smärta.
Även subjektiva upplevelser är evidens, särskilt när de förekommer i en sådan hög grad att de kan anses för generaliserbara.
June 16th, 2009 at 3:36 pm
Intressant. Jag är för att bazaaren, eller publics, ska ha mycket att säga till om. Det är lika mycket en demokratisk fråga som det är en epistemisk när det gäller rätten till vård.
Alltså, tjattret i katedraltoppen må handla om vem som har rätt eller fel. Det är en teoretisk debatt som inte med nödvändighet relaterar till vad grupper och communities vill ha ut av sina offentliga medel. Här gäller det att inte hamna i falska-medvetandefällan och säga att folk inte vet vad som är bäst för dem själva, att de söker korta lyckorus och ytlig underhållning, då är vi ju tillbaka på Adornos nivåer igen.
Snarare tror jag att katedraltopparna måste rivas och plattas till på ett sätt som gör att de öppnar upp för public participation.
Jag tror att Guattaris experimenterande med gruppen som kollektiv terapiform kan vara intressant ur detta hänseende. Alltså att det inte finns någon analytiker som är general och säger sanningen om psyket. Samt att den politiska ekonomin för vård kan utjämnas så att det blir fördelaktigare att dela kunskapen snarare än att låsa fast den i speciella erfarenheter eller IPR-genomdränkta patent.
June 16th, 2009 at 11:49 pm
Det intressanta är att vi inte ser samma debatt om normativiteten i kroppsvården. Nej, där accepteras begrepp som andNÖD, hjärtINFARKT, SVIKT; begrepp som noterar att det är frågan om avvikelser från en norm, och den normen verkar vara allmänt accepterad.
Man ska gilla livet, hjärtan ska slå, lungor ska andas och så vidare. Det är normalt. Allt annat är sjukt. Sällan hör man protester mot effektiva sätt att syresätta kroppen när de egna lungorna sviker.
Ändå motiveras dessa terapiformer på ungefär samma bräckliga grund som KBT och SSRI: man har observerat patienter utifrån en allmänt vedertagen mall om normalt, sjukt och friskt; och man har frågat patienterna om deras upplevelser.
June 17th, 2009 at 9:58 am
Hej igen Ola,
“Men att SSRI och KBT är populärt har inte styrts från katedralen, utan från BASAREN. Det är det jag försöker säga.
‘Build it and they will come’. Erfarenheterna av SSRI-preparat och av KBT-behandlingar för i synnerhet depressioner, ångestsjukdomar och fobier har spritts från mun till mun.”
Det intressanta med Carlbergs Pillret är ju att den visar just hur olika katedraliska strukturer - främst patentindustrin - har bidragit till att vi idag ser ett skifte mot SSRI/KBT. Att beskriva denna process som en mun-till-mun-process (eller att man “frågat patienter”) är att missa poängen.
För att prata Braudel - vi skall förstå denna utveckling såsom något som i stor utsträckning determinerats av den privata marknaden (antimarknaden, katedralen), inte den offentliga marknaden (basaren). Detta kan förstås i konkreta termer: De machiavelliska maktspel som ledde fram till dagens situation skedde (framförallt i ett tidigt stadium) inte i så mycket det offentliga, utan i slutna/privata rum.
Jag tror helt enkelt att vi ser lite olika på vetenskapen och teknologins roll i samhället. Som STS-intresserad forskare tror jag inte att Naturen/teknologin är skild från samhälle/kultur:
>> Ingenjörer och vetenskapsmän fungerar inte som som passiva vittnen av Naturen, de är inte personer som endast “upptäcker” lösningar som vi människor kan välja att nyttja. (”Build it and they will come”.) De skapar nya världar, nya samhällen, nya kulturer. Deras aktiviteter är därmed politiska; närmare bestämt “ontopolitiska”. (Naturen har återverkningar på kulturen.)
>> Ingenjörer och vetenskapsmän är inte heller oberoende aktörer som gör lite vad de vill. I detta fallet är det ju påtagligt att det fanns en viss agenda i deras ansträngningar. (Kulturen påverkar Naturen.)
—
Vad avser samhällsfrågan tror jag att vi har olika syn på vad som är kusligt med Huxley (och “A Scanner Darkly”).
Inställningen som du ger uttryck för - “Man ska gilla livet.. Allt annat är sjukt” - är ju just det som skrämmer många. Inte för att det är fel att gilla livet - utan för att just Huxley m.fl. visat hur en smygande auktoritärism kan uppstå om vi medicinerar bort vantrivsel.
För att återknyta till Bard och Söderqvists artikel: Om nu många unga kvinnor kommer till psykakuterna, skall vi
a) regelmässigt ge dem ett piller och säga åt dem att “gilla livet!” , eller skall vi
b) fråga oss själva om det finns någonting i vår kultur som får unga kvinnor att vantrivas?
Kort sagt: Vad är det i den demokratiska processen som vi mister om vi gör vantrivsel till ett neurologiskt sjukdomstillstånd?
June 29th, 2009 at 5:59 am
Kognitiv beteendeterapi kan användas för att komma över sömnproblem, ätstörningar, stress, relationsproblem. men det är en psykolog som skall hjälpa dig med detta.
June 29th, 2009 at 2:05 pm
KBT kallas Kognitiv beteendeterapi som är en behandlingsform som är i roppet men som också är bra.
June 30th, 2009 at 4:59 pm
Intressant inlägg Kalle.
Jag har skrivit en del om de här diskussionerna och debatterna. Samt en essä om KBT i kulturen här: http://mosskin.se/2008/12/22/essa-om-kbt-i-kulturen/ eller här: http://mosskin.se/2009/04/07/psykodynamisk-terapi-ar-hotad-debattartikel-i-svd/
Mitt intryck är att KBT har dles spritt sig i basaren men eftersom Sveriges psykiatri/terapiväseende till stor del är offentligt uppbyggt så har det varit “katedral makt” som styrt att KBT blivit så hajpat nu.
July 1st, 2009 at 8:54 am
Hej Jonas - bra att du tipsade - skall kolla!